I benefici dell’attività ludico-motoria nei bambini con patologie oncoematologiche - Parte 2
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I benefici dell’attività ludico-motoria nei bambini con patologie oncoematologiche - Parte 2

Un’attività ludico-motoria svolta con un esperto ha maggiori benefici rispetto ad una di gioco in movimento con la console XBox360 e ancorpiù rispetto all’usuale permanenza sedentaria in sala d’attesa.

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I benefici dell’attività ludico-motoria nei bambini con patologie oncoematologiche - Parte 2

Il campione selezionato per l’analisi statistica dello studio sui benefici dell’attività motoria in bambini con patologie oncoematologiche è di 6: 3 maschi e 3 femmine. A partecipare allasperimentazione in modo completo, svolgendo le tre proposte, sono stati in totale 10 bambini, di cui 4 non sono stati considerati in quanto eludevano i criteri d’inclusione nel limite inferiore o superiore d’età.

Il reparto Day Hospital di Oncoematologia Pediatrica vede ricoverati giornalmente bambini con diverse patologie, vissuti familiari, psicologici e di crescita che devono essere valutati per poter scegliere se proporre o meno un’attività perché possa portare loro dei benefici. Per questo motivo hanno partecipato allo studio bambini di diverse età, a volte anche più piccoli o più grandi rispetto al range inizialmente stabilito.

Altri 5 bambini hanno invece partecipato solamente ad una delle 3 attività perché non sono stati incontrati nuovamente, nei giorni e negli orari previsti, durante lo svolgimento dello studio.

Nella tabella seguente (Tab.1) sono riassunte le caratteristiche del campione selezionato riguardanti: l’attività fisica/sportiva svolta prima e dopo la diagnosi di patologia, la loro attuale frequenza a scuola e le loro possibili limitazioni nel praticare l’attività fisica/sportiva. Tali risposte sono state date dai genitori nella compilazione della scheda anamnestica il primo giorno d’incontro.

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Tab.1 Caratteristiche del campione
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Fig.1. Caratteristiche del campione

Nelle caratteristiche del campione si nota come tra i 6 bambini presi in considerazione la metà frequentava la scuola mentre l’altra metà no. Ciò sta a dimostrare che almeno il 50% dei bambini presenti in ospedale per il ricovero diurno non partecipano alle attività quotidiane della scuola come i loro coetanei e quindi non hanno la possibilità di continuare la loro educazione, formazione e crescita all’interno dell’ambiente scolastico con il loro gruppo dei pari. Anche se ciò potrebbe essere limitato ad un periodo, o la frequenza seppur mantenuta risulta comunque saltuaria a causa dei ricoveri giornalieri, potrebbe risultare importante sostituire tale mancanza con la presenza di specialisti che propongano attività ludiche, di movimento, manuali, musicali e d’istruzione nella struttura ospedaliera. In questo modo è possibile riprodurre le attività scolastiche adeguate all’età dei bambini presenti con lo scopo di favorire il normale sviluppo cognitivo e fisico del bambino.

È stata sottolineata, da diversi studi, l’importanza fondamentale della presenza del gioco in ospedale visto come il veicolo migliore per il continuo apprendimento del bambino oltre che sorgente di piacere e bisogno naturale del bambino stesso (Winnicott, 1974). Un ruolo importante per lo sviluppo completo e armonico del bambino è inoltre rivestito dall’attività motoria/sportiva che deve essere proposta in forma ludica soprattutto in età pre-scolare e nella prima età scolare (fino ai 10 anni circa).1

Nel nostro studio tale attività risulta pressoché assente nella vita dei bambini partecipanti da quando hanno ricevuto la diagnosi di malattia (83,3%), mentre prima tale percentuale svolgeva una regolare attività fisico-motoria pomeridiana. Questa inversione di tendenza, da quando i bambini hanno ricevuto la diagnosi, può dipendere da una poca informazione riguardo i benefici del movimento anche durante la condizione di malattia e quindi lo sviluppo di un’iperprotezione da parte dei genitori e del personale medico vietando sforzi al bambino (POEM, 2015). Ciò comporta un minor livello di attività fisica rispetto a quello indicato dalle linee guida degli enti internazionali (COG, 2008) e quindi la possibilità di incorrere negli effetti negativi, a breve e lungo termine, legati all’inattività. Il dato conferma altri studi precedenti che sostengono che i bambini con tumore o sopravvissuti nel 50% dei casi non praticano la quantità di attività fisica raccomandata (Florin, 2007).

Alla domanda: “Ritiene che suo figlio abbia qualche limitazione motoria che possa impedirgli di svolgere un’attività ludica in movimento?” tutti i genitori hanno risposto “No”. Tale affermazione potrebbe far pensare che alla domanda precedente: “Attualmente suo figlio pratica attività motoria/sportiva regolarmente?” i genitori avessero quindi risposto “Si” e invece, come si è potuto notare, la maggioranza dei bambini ha smesso di praticarla dopo la diagnosi della patologia.

Questo fatto sta ad indicare nuovamente una mancanza d’informazione di cosa il figlio possa fare nonostante la malattia, anche se con delle maggiori attenzioni, ma si può supporre che vi siano delle ulteriori cause come ad esempio la mancanza di proposte di attività ludico-motoria in ospedale o di spazi e strutture attrezzate con la presenza di personale qualificato che possa seguire i bambini anche in condizione di malattia, si in ospedale che al di fuori.

Scala OMNI

Si nota come la scala OMNI, riguardante la percezione della fatica fisica, non abbia fornito dati significativi nell’analisi della differenza tra le medie, attraverso l’analisi della varianza (ANOVA a misure ripetute), a causa dell’alta variabilità nei valori di risposta tra i soggetti nelle tre diverse attività. Questo dimostra che tale strumento potrebbe non essere il più adatto per questo ambiente, per questi soggetti e/o per queste attività.

Nella condizione XBox360 la media dei valori di risposta alla scala è di 5,67 su 10, ma le risposte dei singoli soggetti risultano molto diverse, alcuni hanno risposto “per niente stanchi” e quindi un valore pari a 0, altri invece hanno risposto che erano “molto, molto stanchi” e quindi un valore pari a 10, altri ancora hanno dato delle risposte intermedie.

Si può supporre, dall’esperienza vissuta dall’operatore in contatto con i bambini, che le risposte date siano state influenzate da diversi fattori: la fatica cronica del soggetto dovuta alle terapie, condizione percepita in modo molto variabile da un soggetto all’altro (Davies, Whitsett, Bruce & McCharty, 2002), e la costrizione di rimanere in piedi per tutto il tempo di gioco mantenendo una posizione rilevabile dalla console, che a volte, soprattutto per i più piccoli, risultava non facile anche per lo spazio ristretto dell’ambulatorio.

Nonostante la maggior fatica fisica espressa, i partecipanti, attraverso le interviste e il questionario PACES, hanno espresso il loro piacere e divertimento nello svolgere l’attività. Per questo essa potrebbe essere utilizzata comunque come strategia per incentivare i bambini a muoversi, come già espresso in un recente studio del 2014 di Kauhanen et al.

È stata inoltre notata una minore variabilità nelle risposte per quanto riguarda l’attività motoria con l’esperto e la percezione della fatica è inferiore rispetto alla precedente, la somma delle medie infatti risulta 2,83 su 10. Ciò potrebbe dipendere da un maggior coinvolgimento positivo del soggetto nell’attività e dal fatto che la stessa veniva adattata dallo specialista alla condizione del bambino, cosa che non era possibile fare invece con i giochi proposti e scelti attraverso l’XBox360. Ad esempio, durante il gioco con l’XBox360 se i bambini si spostavano involontariamente dall’area di gioco individuata dal Kinect (videocamera interattiva), la sessione non proseguiva nel modo corretto e il bambino non capiva cosa fare e si spazientiva di queste costrizioni imposte dalla console. Lo spazio a disposizione inoltre era poco e questo non aiutava il funzionamento del Kinect. Un’eventuale modifica dell’ambiente e una scelta più vasta nei giochi della console potrebbe favorire una maggior aderenza.

Questionario PACES

Dall’analisi statistica del questionario PACES si può rilevare il dato più significativo di tutta la raccolta effettuata, in quanto verifica l’ipotesi iniziale dello studio. Nell’analisi delle medie dei punteggi di risposta sulla scala PROS, riguardante le domande positive, si nota che il valore più alto riguarda l’attività ludico-motoria svolta dai bambini con l’esperto d’esercizio, seguita dal gioco con la console XBox360 e infine il più basso è relativo alla condizione sedentaria.

Ciò è poi nuovamente confermato dall’analisi della scala CONS, delle risposte negative, in cui i punteggi più bassi si ritrovano nell’ordine precedente, ad indicare un minor piacere espresso dal bambino per la condizione di sedentarietà seguita poi dal gioco con XBox360 e dall’attività ludico-motoria con l’esperto. Dalla presente analisi emerge una significativa differenza tra le medie, calcolata attraverso un’ANOVA a misure ripetute, e che l’attività nella quale è stato percepito maggiore piacere è stata quella ludico-motoria seguita poi da quella con XBox360 e infine vi è la condizione sedentaria che è stata percepita nel modo più negativo.

Tali risultati si riscontrano anche quando si analizzano le risposte alle interviste strutturate proposte ai bambini, confermate a loro volta dal parere espresso dai genitori (di seguito discusse). Questi dati permettono di dimostrare ciò che era inizialmente atteso: l’attività ludicomotoria ha maggiori benefici rispetto alle condizioni di gioco con XBox360 e alla condizione sedentarie e inoltre entrambe le proposte in movimento risultano percepite come più piacevoli rispetto la quotidiana situazione d’attesa sedentaria.

Interviste ai bambini e ai genitori

Le interviste sono composte di due domande per i bambini e due per i genitori. Ai piccoli è stato chiesto di riferire come si siano sentiti e cosa sia piaciuto di più e cosa meno. Durante l’attività svolta nelle tre condizioni l’analisi delle ricorrenze, con la quale si individuano le parole maggiormente usate, evidenzia una totalità di risposte positive dopo l’attività ludico-motoria e con la console XBox360 mentre la quasi totalità di risposte negative nella condizione di usale attesa nella sala preposta.

Le risposte risultano brevi ma esplicative nei bambini più piccoli mentre un po’ più estese nei bambini più grandi. La possibilità di esprimere attraverso una domanda a risposta aperta come si sono sentiti e ciò che a loro è più o meno piaciuto è risultato importante alla fine di valutare i reali benefici della proposta effettuata. Le risposte fornite riguardo l’attività ludico-motoria possono essere state condizionate: dal rapporto instaurato con l’operatore, dai materiali di recupero utilizzati e dalle proposte di gioco. Mentre quelle riferite al gioco in movimento con l’XBox360 potevano dipendere dal gioco scelto, dalla presenza dell’operatore durante l’attività, dalle limitazioni dello spazio dettate dal Kinect. Infine, nella condizione sedentaria l’influenza poteva dipendere da diversi fattori difficili da individuare e da valutare. Ad esempio nel soggetto che ha risposto di essere stato bene durante l’attesa usuale senza la proposta di attività ha poi specificato che il suo umore dipendeva dall’attività di collage che aveva iniziato insieme ai volontari nella mattinata.

Punti di forza dello studio

  • L’utilizzo del questionario PACES ha permesso di ottenere delle risposte che hanno confermato l’ipotesi iniziale. Inoltre si è potuto notare una correlazione tra i risultati del questionario PACES e le risposte alle interviste strutturate rivolte ai bambini.
  • L’attività ludico-motoria proposta si è rilevata uno stimolo positivo per i partecipanti per recarsi in ospedale e ha rappresentato un modo alternativo di trascorrere l’attesa delle cure e delle visite mediche.
  • La costante collaborazione tra lo staff medico e l’operatore durante l’attività in Day Hospital che ha permesso un buon svolgimento delle attività.

Limiti dello studio

Nel presente studio sono stati rilevati diversi limiti riguardanti il campione selezionato e gli strumenti utilizzati.

È stato valutato di far partecipare dei soggetti al di fuori dell’intervallo inizialmente stabilito per i seguenti motivi:

  • nei ricoveri diurni i tempi di attesa e permanenza sono diversi per ogni bambino;
  • l’ambulatorio a disposizione per l’attività si liberava solo nel primo pomeriggio e l’affluenza in tale fascia oraria è ridotta;
  • la volontà da parte dello staff di coinvolgere i bambini che avrebbero giovato maggiormente dei benefici delle attività.

Tali soggetti erano ritenuti comunque idonei anche dal punto di vista relazionale, psicologico e intellettivo ma sono dovuti essere esclusi dalle successive analisi statistiche.

Ad esempio la psicologa ha individuato il caso di un bambino di 5 anni e mezzo che avrebbe avuto bisogno di un incentivo per recarsi in reparto per le cure giornaliere. Infatti, il soggetto si rifiutava perché in precedenza aveva particolarmente sofferto e compreso che la causa di ciò era il trattamento farmacologico a cui era sottoposto.

Per tale motivo uno stimolo alternativo avrebbe potuto spingerlo a tornare nuovamente in ospedale più serenamente e con una nuova motivazione. L’esperienza motoria ha sortito l’effetto sperato. Questo è stato uno dei risultati più importanti ottenuti dalla proposta di attività ludico-motoria, nonostante non possa essere documentato dalle analisi statistiche.

Una volta individuati i bambini realmente presenti nella fascia oraria dedicata, non sempre potevano rimanere durante l’intero tempo stabilito (trenta minuti) di attività nell’ambulatorio. A volte poteva accadere che iniziavano l’attività ma la dovevano interrompere perché la flebo necessitava di essere cambiata o dovevano sottoporsi alla visita con il medico. Questa circostanza non permetteva loro di svolgere l’attività in modo continuativo.

La terapia farmacologica è spesso somministrata per via endovenosa e nei bambini può essere utilizzato un catetere venoso centrale posizionato nel torace. Ciò ha portato alla scelta di non utilizzare uno degli strumenti inizialmente previsti, il cardiofrequenzimentro, per la rilevazione delle frequenza cardiaca. I bambini stessi alla proposta di indossarlo rifiutavano impaurendosi di questo ennesimo strumento che avrebbero dovuto indossare. Questo avrebbe potuto influenzare negativamente l’approccio all’attività.

Per quanto riguardale risposte date alle interviste, poste ai bambini e ai genitori, si sono rilevate troppo brevi per un’analisi qualitativa approfondita attraverso l’uso di strumenti specifici, dovendo quindi optare per svolgere un’analisi delle ricorrenze, cioè delle parole maggiormente usate.

La presente ricerca può essere definita uno studio pilota, come molti degli studi svolti in questo campo (Baumann et al, 2013), con l’ipotesi di verificare se una proposta di attività ludico-motoria per bambini affetti da patologie oncoematologiche in ricovero diurno potesse essere un’attività che apporti in loro dei benefici rispetto all’usuale condizione di attesa sedentaria. Proposte come questa, di attività supervisionate da un esperto dell’esercizio, risultano essere molto sporadiche in Italia, o presenti solo come progetti a breve termine.

L’esperienza quindi può essere considerata una proposta innovativa per il nostro Paese e potrebbe essere uno spunto per ulteriori ricerche nel prossimo futuro, considerando l’interesse dimostrato per l’argomento anche dagli studiosi canadesi che hanno redatto il manuale POEM.

Vista la ricaduta positiva riscontrata sui bambini che vi hanno partecipato, potrebbe rappresentare una nuova opportunità per il DH dell’Oncoematologia Pediatrica di Padova di offrire un’ulteriore attività benefica a favore dei tanti bambini che ogni giorno passano molte ore di attesa in quel reparto.

È necessario sottolineare che si sono riscontrati molti limiti riguardanti, in particolare, l’ambiente, gli strumenti e l’individuazione del campione. Tali ostacoli e difficoltà dovranno essere attentamente indagati per poter essere superati nelle future ricerche. È interessante analizzare le criticità dell’ambiente: è un contesto molto variabile, con tempi stretti e discontinui per le attività, dove vi è la difficoltà di reperire soggetti in fasce orarie pomeridiane, in cui i partecipanti hanno patologie e storie di vita diverse e vi è dunque la necessità di un adattamento continuo delle proposte. Da questa esperienza possiamo concludere, per quanto riguarda gli strumenti, che i più adatti si sono dimostrati il questionario PACES proposto insieme all’intervista strutturata. Essi hanno permesso di ottenere i primi risultati incoraggianti riguardo l’attività fisica proposta in forma ludica all’interno di un reparto di DH Oncoematologico. Mentre non si sono dimostrati altrettanto adeguati la scala visuo-analogica SAM e per la percezione della fatica OMNI.

La strada che si è scelto di percorrere non è stata di uno studio a lungo termine che indagasse aspetti puramente fisici legati all’attività motoria (la flessibilità, la forza muscolare, etc.) come molti degli studi in questo ambito fanno.2

Si è preferito piuttosto indagare sugli aspetti legati al piacere provato nel praticare attività ludico-motoria confrontata con l’usuale situazione di attesa sedentaria, aspettandosi un riscontro positivo dai bambini. Si è potuto confermare questa ipotesi attraverso le risposte alle interviste strutturate in cui i bambini potevano esprimere in modo libero come si erano sentiti durante l’attività. Si notano, infatti, differenze tra le risposte date dopo l’attività motoria o con l’XBox360, le quali sono tutte positive, mentre dopo l’attività sedentaria sono negative. Tali risultati rispecchiano la stessa tendenza nelle risposte date al questionario PACES, e insieme confermano che tale proposta ha apportato dei benefici nei bambini con tumori in DH.

Dimostrare che l’attività ludica in movimento è stata percepita come piacevole nei bambini affetti da malattie gravi come quelle oncologiche, con tutti gli effetti collaterali che esse e i trattamenti comportano, è un risultato incoraggiante che sottolinea l’importanza di una proposta di questo tipo all’interno dell’ambiente ospedaliero e fa supporre dei benefici a lungo termine se svolta in modo costante nel tempo.

A livello pratico, per futuri studi in questo ambito, si consiglia di provare a coinvolgere un campione più numeroso con rilevazioni brevi, prima e dopo, oppure di seguire pochi soggetti per un periodo più lungo, cercando di notare a lungo termine gli effetti benefici di un intervento di attività ludico-motoria. Si consiglia l’uso di strumenti di gioco facilmente reperibili o strumenti tecnologici, in particolare per coinvolgere i bambini più grandi.

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