Effetti dell’attività fisica nei diabetici
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Effetti dell’attività fisica nei diabetici

L’esercizio fisico è stato per anni ritenuto un importante presidio terapeutico per i soggetti con diabete, poichè esercita un’azione sinergica a quella dell’insulina sul decremento glicemico.

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Effetti dell’attività fisica nei diabetici

Gli effetti dell’attività fisica sull’organismo umano sono in relazione alla risposta funzionale immediata e all’adattamento nel tempo in rapporto all’intensità e alla ripetizione dello stimolo. Entrambe sono in relazione al tipo di stimolo e all’impegno dell’apparato neuromuscolare, cardiocircolatorio e metabolico.

L’attività di tipo aerobico comporta l’intervento progressivo dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio e l’adattamento a lungo termine si evidenzia fondamentale nell’aumento del massimo consumo di ossigeno, espressione dell’efficienza fisica globale di un soggetto. Tale aumento avviene a qualsiasi età, ma quantitativamente varia in funzione delle caratteristiche genetiche dei soggetti, della situazione di sedentarietà iniziale e del tipo di allenamento intrapreso.

L’allenamento, inoltre, produce un aumento degli enzimi del metabolismo aerobico associato a modificazioni della mobilizzazione, immagazzinamento e trasporto di carboidrati, lipidi e proteine.

L’esercizio di tipo anaerobico, invece, determina un aumento delle resistenze periferiche per l’elevata tensione muscolare, richiede un brusco e intenso incremento dell’attività cardiaca.

Il metabolismo da esercizio fisico comporta l’intervento del sistema ormonale ai fini di regolare l’afflusso ai muscoli delle sorgenti energetiche più importanti, ossia glucosio e acidi grassi liberi. Si avrà quindi una risposta immediata ma anche un adattamento cronico. Gli ormoni più importanti da questo punto di vista sono l’insulina e gli ormoni della contro regolazione: glucagone, catacolamine e cortisolo.

L’aspetto più interessante è che l’esercizio fisico aumenta la sensibilità dei recettori periferici dell’insulina, diminuendone la secrezione a parità di stimolo. Questa maggiore sensibilità all’insulina è però di breve durata: una settimana di mancanza di attività fisica riporta la sensibilità a livello di quella dei soggetti non allenati. La risposta pancreatica a uno stesso valore di glicemia rimane, invece, ancora ridotta negli allenati per un periodo più lungo di tempo.

Livelli più bassi di insulina facilitano poi la mobilizzazione dei grassi di deposito. L’allenamento fisico aumenta la capacità di idrolizzare i trigliceridi e il rilascio di acidi grassi dal tessuto adiposo ma soprattutto incrementa la capacità del muscolo di rimuovere acidi grassi dal circolo ematico e di utilizzarli come sorgente di energia potenziando la beta-ossidazione.

L’attività fisica si comporta come un farmaco: a basso dosaggio può non dare nessun effetto, a dosaggio ottimale dà gli effetti postivi, ad alto dosaggio può dare effetti negativi.

I principali rischi sono quelli di innescare un processo aritmico a livello cardiaco, che può essere causa di morte improvvisa oppure se esercizio fisico è prolungato e intenso determina un incremento del volume plasmatico superiore all’aumento della massa eritrocita ria per cui globuli-rossi, emoglobina ed ematocrito tendono a diminuire determinando la cosiddetta pseudo-anemia dell’atleta.

Il sovrallenamento è un’altra conseguenza negativa dell’esercizio prolungato e ad alta intensità, si tratta di una sindrome psicofisiologica che si accompagna a riduzione della prestazione. I sintomi sono molteplici: affaticamento–apatia-difficoltà a dormire-disturbi gastrointestinali-frequenti lesioni da sovraccarico.

Effetti e prescrizione dell’attività fisica nel soggetto diabetico

L’utilizzo delle recenti indagini biomolecolari, hanno permesso di comprendere le basi molecolari dei benefici prodotti dall’esercizio fisico e responsabili del miglioramento della qualità della vita del paziente diabetico.

L’attività fisica rappresenta soprattutto un’efficace strategia di prevenzione delle patologie cardiovascolari che interessano con maggior frequenza proprio i soggetti diabetici.

Nel DM1, però, per il raggiungimento di un buon compenso glicemico con i mezzi terapeutici attuali, l’attività fisica non è essenziale. Talora, specie nei soggetti senza alcuna riserva pancreatica (C-peptide negativi) e soprattutto se l’attività è occasionale e prevalentemente anaerobica, può al contrario rappresentare un fattore di pertubazione dell’equilibrio metabolico.

È invece stato osservato che nei soggetti con residuo pancreatico. L’attività aerobica di tipo prolungato, purché regolare, può migliorare il compenso metabolico, aumentando la sensibilità all’insulina e riducendone il fabbisogno. Alcuni studiosi hanno infatti verificato l’effetto di 30-60 minuti di corsa a intensità moderata da 3 a 5 volte alla settimana per un periodo di 12-16 settimane in giovani adulti affetti da DM1 e hanno osservato un significativo aumento della sensazione di benessere. Del consumo massimo di ossigeno e un netto miglioramento del profilo lipidico.

L’attività fisica regolare sarebbe quindi importante nel migliorare la performance cardio-respiratoria, la capillarizzazione muscolare e anche l’ossigenazione tissutale. Nella valutazione del rapporto rischio/beneficio ciò va tenuto in debito conto, soprattutto considerando il rischio di microangiopatie insito nella malattia stessa.

Nel DM2 invece, l’esercizio fisico regolare aerobico associato alla dieta è un perno fondamentale del programma terapeutico. Gli effetti benefici sul metabolismo glucidico e lipidico, la capacità dimagrante, l’effetto “allenante” sul cuore, la possibilità di prevenire alterazioni degenerative sull’apparato osteo-articolare e i risultati positivi sullo stato psichico trovano concordi tutti gli studiosi nel “prescrivere” sport a soggetti affetti da diabete non-insulino dipendente se si tratta di giovani senza complicanze cardiovascolari.

Le variazioni fisiologiche che intervengono nel soggetto diabetico durante un esercizio dipendono dal grado di “insulinizzazione plasmatica” e dal grado di controllo metabolico e glicemico prima dell’esercizio fisico.

Le principali modificazioni endocrine che si verificano nel soggetto diabetico durante l’attività fisica sono:

  • Variazioni dell’insulina: il muscolo in attività è più sensibile all’insulina di quanto non lo sia a riposo e questo determina una maggiore assimilazione del glucosio per unità durante l’esercizio fisico. Sono numerosi i fattori chiamati in causa; tra questi i principali sono l’aumento del flusso ematico, i fattori ormonali insulino-simili e i fattori non ormonali attivi a livello cellulare. In particolare, un esercizio fisico prolungati e costante induce un significativo aumento, a livello della membrana del muscolo scheletrico, dei recettori per l’insulina e del trasportatore del glucosio GLUT4. Queste modificazioni, che riguardano sia la concentrazione che l’efficienza dei recettori e dei GLUT4, aumentano in modo significativo la quantità di glucosio che entra nella cellula muscolare. La diminuzione dei livelli plasmatici di insulina che ne risulta facilita l’omeostasi del glucosio durante l’esercizio fisico, poiché bassi livelli di insulina promuovono la glicogeno lisi. La gliconeo genesi e la lipolisi.
    L’utilizzo periferico del glucosio, pertanto, subisce un aumento a causa dell’incremento della sua captazione muscolare da sforzo.
    L’efficacia dell’allenamento è rapida: si è infatti dimostrato che, già dopo una settimana di esercizio intenso, l’insulino-resistenza tende a diminuire e migliora l’intolleranza al glucosio;
  • Variazioni delle catacolamine circolanti. L’esercizio fisico intenso (75% del massimo consumo di ossigeno) determina un incremento dei livelli di catacolamine circolanti. L’esercizio fisico moderato, invece, non provoca aumento né dell’adrenalina né della noradrenalina. Ciò è importante dal momento che la noradrenalina stimola al tempo stesso la secrezione di glucagone e dell’ormone della crescita. Inoltre la noradrenalina stimola la lipolisi e la glicogenolisi. Nei soggetti diabetici la secrezione di catacolamine in risposta al lavoro muscolare è variabile, poiché dipende dal grado di controllo metabolico, dalla presenza di microangiopatia e di neuropatia autonomica. I soggetti diabetici ben controllati presentano un normale aumento del rischio di catacolamine quando si allenano. Nei diabetici scompensati invece il rilascio di noradrenalina può aumentare drammaticamente: sono stati riportati aumenti di 800 volte;
  • Variazioni del glucagone. Sia nel soggetto normale che nel diabetico il glucagone aumenta poco durante l’esercizio moderato ma aumenta significativamente durante l’esercizio fisico intenso.
  • Variazioni dell’ormone della crescita. Sia nei diabetici di tipo I che di tipo II si assiste, con l’esercizio fisico, a una secrezione dell’ormone della crescita superiore rispetto alla norma; tale incremento può essere ridotto con adeguata terapia insulinica;
  • Variazione dei livelli di cortisolo. I livelli plasmatici di cortisolo aumentano poco con l’esercizio fisico sia nei soggetti normali che nei diabetici. In particolare il cortisolo non varia sino a circa un carico aerobico pari al 60% del VO2max, per carichi maggiori aumenta progressivamente sino a raddoppiare dopo sforzi massimali. Comunque, uno scarso compenso del diabete si manifesta con una aumentata risposta del cortisolo all’esercizio fisico;
  • Variazioni dell’ormone tiroideo. Nessuna variazione specifica degli ormoni tiroidei è stata osservata quando si intraprende l’attività fisica.

Recenti e convincenti studi hanno dimostrato inoltre che una regolare attività fisica può prevenire il diabete non insulino-dipendente in soggetti predisposti a impedire l’evoluzione da ridotta tolleranza ai carboidrati a diabete manifesto. Un’attività motoria di circa 150 minuti alla settimana è in grado di ridurre di circa 2/3 il rischio relativo di slatentizzare una forma diabetica.Un programma di attività fisica raccomandato nei soggetti con DM2 in generale comprende l’esercizio fisico di resistenza e durata allo scopo di mantenere il peso, il fitness cardio-respiratorio e raggiungere un’adeguata composizione corporea.

Ci sono delle indicazioni riguardo la pratica dell’attività sportiva dei soggetti diabetici:

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Inoltre, la prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente diabetico deve tenere conto di 4 importanti fattori che sono utili per quantificare l’esercizio fisico di resistenza:

  1. Il modo e il tipo di attività;
  2. La durata di ogni allenamento;
  3. La frequenza di allenamento;
  4. L’intensità di ogni allenamento.
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Tuttavia motivare i pazienti nel tempo è difficile e il tasso di drop-out, ossia la percentuale di soggetti che abbandona l’allenamento, è alto.

I soggetti insulino-resistenti così come quelli con DM2 hanno un incremento del numero di fibre muscolari di tipo IIB, una bassa percentuale di fibre di tipo I e una bassa densità capillare. Tale composizione muscolare riduce la capacità di lavoro e la soglia di lavoro di tipo aerobico, pertanto l’attività fisica va iniziata cautamente e incrementata progressivamente.

Allo scopo di raggiungere le aspettative di efficacia vanno sottolineati diversi punti:

  • l’esercizio fisico deve essere parte di un programma stabile che si pone l’obiettivo di raggiungere gradualmente l’intensità desiderata e/o massima;
  • è importante selezionare, nell’ambito dei diversi programmi di esercizio fisico, quello che riflette i desideri delle persone e la disponibilità di mezzi;
  • bisogna insegnare alla persona diabetica le modalità di allenamento più corrette allo scopo di evitare traumi e insoddisfazioni:
  • non si deve fornire un semplice programma di esercizio fisico, ma anche assistenza.
    • Camminare è di per sé un’attività aerobica ma può essere esercitata a differenti livelli di intensità (da 3 a 7 MET) e di durata diversa a seconda dell’efficienza fisica e del grado di allenamento. Raggiungere la capacità di marciare per almeno 30 minuti ad una velocità di 4-5 km/h senza superare una FC di 110-120 battiti al minuto dovrebbe essere un obiettivo alla portata della maggioranza dei soggetti diabetici non insulino-dipendenti senza eccessivo sovrappeso.

      In definitiva gli sport di endurance e quindi di tipo aerobico sono i più idonei, e possono essere effettuati anche nell’età adulta e nella maturità.

      I rischi conseguenti alla pratica sportiva nei soggetti diabetici insulino-dipendenti

      Nei diabetici insulino-dipendenti, l’esercizio fisico è stato per anni ritenuto un importante presidio terapeutico poichè esercita un’azione sinergica a quella dell’insulina sul decremento glicemico. Le modificazioni determinate dall’attività sportiva dipendono dall’equilibrio glicemico immediato, ma anche dall’intervallo tra l’ultima assunzione di cibo e l’inizio dell’esercizio. L’attività fisica provoca un aumento della sensibilità insulinica il cui effetto permane: una partita di tennis all’inizio del pomeriggio può causare un’ipoglicemia non solo il pomeriggio ma anche la sera.

      Per questo motivo spesso i pazienti incontrano grandi difficoltà a effettuare l’attività fisica senza importanti escursioni glicemiche.

      Nei soggetti non diabetici i muscoli in esercizio possono incrementare notevolmente l’estrazione del glucosio a scopo energetico senza che si verifichi ipoglicemia, poiché viene ridotta la secrezione insulinica e aumenta quella degli ormoni della contro regolazione: ne deriva una maggiore produzione epatica del glucosio che bilancia perfettamente il suo incremento utilizzato.

      Il paziente insulino-dipendente, invece, riceve l’insulina esogenamente. Pertanto i suoi valori glicemici sono modificati dall’esercizio a seconda dello stato di insulinizzazione: se l’insulina è molto carente, l’incremento degli ormoni della contro regolazione favorisce la comparsa di iperglicemia con chetoacidosi; se, come molto più frequentemente accade, il paziente è normoinsulinizzato, può trovarsi in una condizione di iperinsulinemia relativa, non potendo fisiologicamente ridurre le concentrazioni insulinemiche con conseguente comparsa di ipoglicemia.

      Se l’esercizio ha, nella maggior parte dei casi, un effetto ipoglicemizzante, esso può anche essere all’origine di un effetto iperglicemizzante. Infatti, in caso di carenza di insulina con squilibrio glicemico e acetonuria, durante un esercizio, la secrezione degli ormoni della contro regolazione (cortisolo, catacolamine. Gh) sarà aumentata, favorendo così l’iperglicemia e l’aumento della lipolisi e quindi la chetogenesi. Anche un esercizio non particolarmente intenso può pertanto provocare un’iperglicemia

      .

      È importante che il diabetico che voglia svolgere attività fisica sia a livello dilettantistico sia a livello agonistico tenga presente alcuni punti:

      1. Prima di ogni esercizio è essenziale eseguire il monitoraggio della glicemia. I livelli glicemici del diabetico sono spesso più difficili da tenere sotto controllo quando si compie attività fisica. In relazione all’ora del giorno in cui si pratica sport, si possono verificare vari cambiamenti dei livelli glicemici; per esempio, l’esecuzione dell’attività nel tardo pomeriggio può provocare una maggiore caduta dei livelli glicemici rispetto a quando la stessa attività viene eseguita prima o dopo la colazione.
      2. Programmare l’esercizio fisico per migliorare l’iperglicemia post-prandiale; essa dovrebbe quindi essere attuata, teoricamente, da 1 a 3 ore dopo il pasto, quando la glicemia iniziale supera i 100 mg/dl; il momento più favorevole può essere quello che segue la colazione poiché i livelli glicemici, in questo arco di tempo, tendono ad essere più elevati.
      3. Non si deve mai iniziare un esercizio fisico o un’attività sportiva con livelli glicemici inferiori ad 80 mg/dl; poiché il rischio di ipoglicemia è molto elevato; è consigliabile assumere uno spuntino extra prima di mettersi in moto.
      4. E' consigliabile migliorare il controllo metabolico prima di iniziare l’attività fisica, se la glicemia a digiuno è superiore a 300 mg/dl e sono presenti corpi chetonici nelle urine.
      5. L’attività fisica può rendere più rapido l’assorbimento dell’insulina nella sede dell’iniezione negli arti in movimento; il diabetico in trattamento insulinico pertanto, prima dell’esercizio, dovrà praticarsi l’iniezione in una zona non coinvolta nel movimento, ad esempio l’addome.
      6. L’assunzione di acqua durante l’esercizio risulta essenziale: i diabetici sono particolarmente predisposti alla disidratazione quando praticano sport.

      Riassumendo si consiglia di valutare lo sforzo fisico e diminuire conseguentemente le dosi di insulina prima dell’esercizio. Il soggetto deve avere con sé zuccheri a rapida assimilazione e non dovrà esitare ad assumerli nel caso in cui l’esercizio si prolunghi più del previsto o nel caso di comparsa di sintomi iniziali.

      Sotto sforzo, la comparsa di segni evocatori di ipoglicemia (pallore, fame intensa, cefalea, irritabilità) impone la sospensione immediata dell’attività e l’ingestione rapida di zollette di zucchero o di una bevanda zuccherata. In caso di soccorso, quando non è più praticabile la somministrazione per via orale, è necessaria un’iniezione intramuscolo di glucagone che in genere riporta la glicemia a un livello accettabile in 5-15 minuti. In caso di insuccesso si può associare un’iniezione endovenosa di soluzione glucosata ipertonica al 30%.

      In ogni caso, prima della pratica di un’attività sportiva, è opportuno che i soggetti diabetici si sottopongano ad una dettagliata valutazione medica che deve includere un’attenta anamnesi, un accurato esame obiettivo, uno scrupoloso studio diagnostico e clinico e un opportuno screening delle complicanze.

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