Il trapianto di rene: aspetti clinico-medici - parte 1
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Il trapianto di rene: aspetti clinico-medici - parte 1

Quando si parla di trapianto d’organo e nello specifico di trapianto di rene non si può non parlare del donatore e di quanto sia fondamentale la scelta dello stesso. Ripercorriamo brevemente la storia dei trapianti di rene e delle possibilità di sopravvivenza di un trapiantato.

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Il trapianto di rene: aspetti clinico-medici - parte 1

Il trapianto d’organo è una delle più grandi conquiste della medicina moderna e consente ad una persona che ha perso il proprio organo nativo di riacquistare tutte le funzioni che questo esercitava ed in alcuni casi permettere la sopravvivenza della persona stessa.

Che cos’è il trapianto di rene?

Il trapianto consiste in un’operazione chirurgica durante la quale un rene ottenuto da un donatore (cadavere o vivente) viene impiantato all’interno del corpo del ricevente. Nella fattispecie il trapianto di rene è un trapianto eterotopico ovvero l’organo viene posizionato in una diversa sede rispetto agli organi nativi, che quindi (ad esclusione di casi particolari e/o di specifiche patologie come la malattia del rene policistico) non vengono rimossi. Il rene viene solitamente posizionato in fossa iliaca destra a meno che non ci siano delle particolarità anatomiche che lo impediscano. Le arterie e le vene del nuovo rene vengono unite ai vasi del paziente ricevente e l’uretere (il sistema escretore dell’urina) alla vescica.

Tipologie di trapianto renale

Esistono vari tipi di trapianto e possono essere classificati in base al tipo di donatore da cui proviene l’organo.

1. Trapianto renale da donatore cadavere:

Gli organi destinati alla donazione vengono prelevati da pazienti di cui sia stato accertato il decesso e previo consenso o la non opposizione dei familiari.

Perché un organo possa essere prelevato per un trapianto è necessario che nel donatore non sussistano malattie o condizioni gravi che potrebbero compromettere la riuscita del trapianto o provocare complicanze a lungo termine per il ricevente. Una volta accertata l’idoneità del donatore si procede al prelievo dell’organo. Esistono tre tipologie di donatore cadavere:

  • Donatore cosiddetto “standard”: gli organi provengono da donatori di cui sia stata accertata la morte cerebrale. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo in questo caso dovuta ad un danno encefalico primitivo o secondario (traumatico, emorragico, anossico). Questo significa che sono cessate tutte le funzioni nervose che sovraintendono alla vita e che, per garantire l’apporto di sangue agli organi da prelevare, viene supportata artificialmente la sola attività cardio-respiratoria.
  • Donatore cosiddetto “marginale”: gli organi provengono da donatori che presentano criteri di donazione “estesi”, ovvero soggetti con età superiore ai 70 anni o con età superiore ai 60 con associati dei fattori di rischio come una funzione renale alterata o presenza di patologie (ipertensione, diabete, etc.).

Una volta accertata l’idoneità alla donazione (si valuta anche il tessuto renale) solitamente questi organi vengono impiegati per un doppio trapianto in un singolo ricevente (di solito anch’egli anziano).

  • Donatore a cuore non battente (NHBD): gli organi provengono da donatori deceduti per “morte cardiaca” nei quali si sia rivelato vano ogni tentativo di rianimazione. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni vitali determinata, in questo caso, da arresto cardio-circolatorio con conseguente perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. L’arresto di circolo può essere già avvenuto all’arrivo dei soccorritori oppure avvenire in corso di rianimazione cardio-polmonare. Il decesso deve essere sempre accertato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi secondo i termini di legge. Una volta che il soggetto (verificatone il consenso o la non opposizione dei familiari) diventa donatore, viene sottoposto a procedure ben definite, atte al mantenimento dell'idoneità degli organi al fine del trapianto.

2. Trapianto renale da donatore vivente:

Questa procedura prevede che l’organo da trapiantare provenga da un soggetto ancora in vita. Il donatore deve essere maggiorenne e può essere un consanguineo (familiare), un non consanguineo legato affettivamente al ricevente, oppure uno sconosciuto (cosiddetto “donatore samaritano”). L’atto della donazione è infatti totalmente libero e gratuito, sempre revocabile e senza nessun tipo di costrizione/coercizione (da intendersi sia fisica che psicologica) nei confronti del ricevente. Il rischio dell’intervento per il donatore è lo stesso di un qualsiasi altro intervento chirurgico ed è ormai ampiamente dimostrato che con un solo rene è possibile condurre una vita normale. Tuttavia sia il donatore che il ricevente devono essere a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto e consapevoli di tutte le possibili complicanze cliniche (per entrambi), delle possibili conseguenze personali nonché delle implicazioni psicologiche. Per questi motivi si deve esprimere un consenso esplicito e informato, ci si deve sottoporre a valutazione psicologico-psichiatrica ed è inoltre necessaria una ulteriore valutazione da parte di una apposita commissione nonché il nulla osta dell’autorità giudiziaria. I vantaggi del trapianto da vivente sono dovuti al fatto che si può seguire l’iter di valutazione dei candidati in modo che sia il donatore che il ricevente si trovino nelle migliori condizioni di salute ed è possibile programmare l’intervento chirurgico. Inoltre, riducendo il tempo tra il prelievo dell’organo e il trapianto, si possono ottenere migliori risultati sia in termini di ripresa funzionale che di sopravvivenza dell’organo.

Valutazione del ricevente da donatore vivente

I criteri per la selezione, preparazione e follow-uppost-trapianto del ricevente di rene da donatore vivente non si discostano, significativamente, da quelle previste per il ricevente di trapianto da donatore cadavere e, sebbene possano variare per singolo centro, il riferimento principale rimangono le Linee Guida Americane ed Europee. 1-2

Screening e selezione:

Il protocollo di valutazione del potenziale ricevente di trapianto da vivente, così come per il potenziale donatore, è multidisciplinare e presuppone il coinvolgimento di un team che includa diverse professionalità medico-sanitarie (medici, infermieri, psicologi). In tale gruppo di lavoro, inoltre, è indispensabile la presenza di una figura professionale di coordinamento (living donor transplant coordinator) che garantisca una corretta esecuzione di tutti gli step previsti dal protocollo di valutazione ed organizzi la procedura di trapianto ed il successivo follow-up. In questo complesso network è indispensabile attuare incontri multifasici medico-paziente, spesso individualizzati, indirizzati alla comprensione delle reali necessità e adeguati alla condizione socio-culturale di ogni singolo individuo. L’obiettivo finale deve essere quello di raggiungere una chiara ed adeguata cognizione del percorso che si deve affrontare.

Pertanto è indispensabile:

  • definire le aspettative del potenziale ricevente;
  • palesare i rischi ed i benefici del trapianto con le possibili opzioni disponibili;
  • sottolineare le tempistiche procedurali ed assicurare un tempo sufficiente per consentire un’adeguata finalizzazione del processo decisionale;
  • misurare la reale consapevolezza del paziente nei confronti di tale percorso attraverso specifici questionari e/o opportune domande.

Valutazione psico-sociale

Nella donazione da vivente il presupposto iniziale è quello della volontaria offerta di un organo da un soggetto sano a beneficio di un ricevente con una funzione renale irreversibilmente danneggiata stabilendo, pertanto, una forte relazione psico-emotiva tra donatore e ricevente.3

La valutazione psico-sociale pre-trapianto dovrebbe essere attuata da figure professionali altamente specializzate e con adeguata esperienza in campo trapiantologico (psichiatri, psicologi, assistenti sociali) al fine di favorire una decisione informata e prevedere possibili risposte comportamentali successive, aiutando il team coinvolto nel follow-up a sviluppare piani di management individualizzati.

Questa complessa procedura ha il compito di evidenziare segni iniziali o conclamati di disturbi della personalità o affettivi (per esempio: psicosi acute, schizofrenia e disordini psicoaffettivi), alterazioni maggiori dell’umore (depressione maggiore o distimia come episodi singoli o ricorrenti) e distorsioni ansiose (ansia generalizzata o fobie) che potrebbero compromettere il coinvolgimento informato nel processo di trapianto.

Infine, tale valutazione dovrebbe escludere eventuali pressioni sociali o familiari e rivelare, se possibile, segni predittivi di futura non-compliance terapeutica post-trapianto.

Valutazione immunologica

  • Gruppo sanguigno: la compatibilità del gruppo sanguigno tra potenziale ricevente e donatore nel trapianto da vivente è condizione indispensabile all’attuazione di tale processo. Tuttavia, negli ultimi anni, si sono attuati protocolli per la realizzazione di trapianti di rene da donatore vivente in presenza di incompatibilità di gruppo sanguigno attraverso l’utilizzo di speciali procedure finalizzate a rimuovere, nel ricevente, gli anticorpi contro gli antigeni del gruppo sanguigno del donatore e prevenirne la successiva formazione.4 È da sottolineare che il match donatore-ricevente relativo al fattore Rh non è considerato discriminante ai fini trapiantologici in quanto gli antigeni Rh non sono espressi a livello endoteliale e, pertanto, non sembrano rivestire un ruolo nel rigetto o nella sopravvivenza del graft.5
  • Tipizzazione tessutale HLA: altro step valutativo del potenziale ricevente per trapianto da donatore vivente è rappresentato dalla tipizzazione tessutale HLA con identificazione, dai linfociti del sangue periferico, degli antigeni dei loci HLA -A e -B (classe I), e -DQ e -DR (classe II) mediante test di microlinfocitotossicità (tipizzazione sierologia) o metodiche di biologia molecolare (tipizzazione genomica). Recenti studi multicentrici hanno evidenziato che il grado di compatibilità HLA donatore-ricevente rappresenta un fattore primariamente correlato con la sopravvivenza dell’organo trapiantato anche se resta dibattuto il reale ed effettivo impatto del numero di mismatch sull’outcome del graft.6
  • Comunque, il typing tessutale HLA può aiutare nella scelta del miglior candidato quando più membri della famiglia si propongano come donatori.
  • Cross match donatore-ricevente e ricerca anticorpi anti-HLA su pannello linfocitario (PRA): il cross match è una metodica che, attraverso test di citotossicità complemento-dipendente (CDC) e/o tecniche di citometria a flusso (FCXM), rileva l’eventuale presenza di anticorpi preesistenti anti-HLA diretti contro gli antigeni del donatore. Un risultato positivo, indicando un’elevata predisposizione all’insorgenza di un rigetto iperacuto, controindica il trapianto. Il cross match deve essere effettuato nella fase valutativa iniziale e ripetuto 1-2 settimane prima del trapianto (cross match finale). Inoltre, nel periodo pre-trapianto è importante valutare lo stato di immunizzazione del ricevente attraverso la ricerca di anticorpi anti-HLA su pannello linfocitario (PRA). È da sottolineare che pazienti con alti livelli di PRA, esprimendo un elevato grado di reattività immunologica, devono essere attentamente monitorati nel post-trapianto al fine di ottimizzare e personalizzare gli schemi di trattamento immunosoppressivo.

Valutazione medica

  • Età: l’età del ricevente rappresenta un fattore importante da considerare nello screening pre-trapianto, essendo stata ampiamente documentata una maggiore incidenza di comorbidità (ipertensione, diabete) in soggetti anziani. Inoltre, il trapianto da vivente, riducendo i tempi di attesa dell’organo, può migliorare l’aspettativa di vita di tali soggetti. Infatti, è stato descritto in letteratura che il maggiore beneficio si ottiene se il trapianto viene effettuato entro tre anni dall’inizio del trattamento dialitico.7 Infine, un recente studio retrospettivo, analizzando i dati del registro Americano, ha dimostrato che nel ricevente di età superiore ai 60 anni il trapianto da donatore vivente anziano offre una migliore sopravvivenza dell’organo e del paziente rispetto al trapianto da cadavere, indipendentemente dall’età del donatore. Tali evidenze sono in linea con l’attuale tendenza ad utilizzare donatori viventi di età maggiore di 55 anni per riceventi anziani.
  • Obesità: numerosi studi clinici, condotti su una larga popolazione, hanno riportato che i soggetti obesi (BMI ≥ 30), candidati al trapianto renale presentano, nell’immediato post-trapianto, una maggiore incidenza di Delayed Graft Function (DGF), un’elevata probabilità di complicanze chirurgiche ed un’aumentata predisposizione ad eventi immunologici post-trapianto. D’altro canto, nei pazienti obesi, il trapianto renale, sia da donatore vivente che cadavere, offre un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla prosecuzione del trattamento dialitico. Tuttavia, tale beneficio risulta non essere significativo nei riceventi con un BMI >41. Pertanto, sebbene l’obesità non rappresenti una controindicazione assoluta, le Linee Guida Internazionali e le indicazioni di diversi centri trapianto suggeriscono di escludere temporaneamente dal trapianto i pazienti con un BMI ≥ 30 kg/m2 ed eventualmente propongono una drastica riduzione del peso corporeo prima di programmare l’intervento chirurgico.
  • Nefropatia di base: Un recente studio di registro, ha dimostrato che la recidiva della patologia di base rappresenta la terza causa, in ordine di frequenza, di perdita funzionale del graft a 10 anni dal trapianto.8 Inoltre, per alcune nefropatie, soprattutto glomerulari, il rischio di recidiva e di fallimento del trapianto è più alto che per altre indicando la necessità di formulare con maggiore prudenza il giudizio di trapiantabilità.

Tipi di glomerulonefrite:

  • Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (IgAN). La recidiva di IgAN in pazienti portatori di trapianto renale è frequente con una prevalenza che varia dal 15 al 60%. Sebbene per anni la recidiva di IgAN sia stata considerata associata ad un decorso clinico benigno, ricerche recenti dimostrano che, a lungo termine, circa il 10% dei pazienti affetti da tale condizione evolvono verso la perdita funzionale dell’organo trapiantato. La relazione tra rischio di recidiva e tipologia di donatore rimane controversa, sebbene alcuni autori abbiano evidenziato un maggior rischio nel caso di trapianto da donatori geneticamente correlati. Inoltre, la forma di IgAN familiare dovrebbe essere indagata ed esclusa nei potenziali donatori per trapianto da vivente in quanto recenti evidenze riportano un maggior rischio di sviluppo in tempi brevi di IRC. Porpora di Schoenlein-Henoch: in presenza di tale patologia è buona norma attendere 8-18 mesi dopo la completa guarigione clinica della malattia, compresa la porpora. Glomerulosclerosi focale e segmentaria (FSGS): la forma primitiva di FSGS ha una prevalenza di recidiva post-trapianto variabile tra il 20 e il 50% determinando un’insufficienza funzionale del graft nel 13-20% dei pazienti ad un follow-up post-trapianto di 10 anni. I principali fattori di rischio di recidiva includono la giovane età (15 anni), la rapida progressione della malattia primitiva con sviluppo di uremia entro tre anni, un’ipercellularità mesangiale nei reni nativi, la razza Caucasica e la storia di precedente perdita funzionale del rene trapiantato secondaria a recidiva. Inoltre, la possibilità di un ritrapianto in un soggetto con fallimento del precedente per recidiva di FSGS deve essere valutata con maggiore prudenza essendo riportato un tasso di ulteriore recidiva del 60-80%.
  • Glomerulonefrite membrano-proliferativa (MPGN): anche le forme primitive di MPGN recidivano molto frequentemente dopo il trapianto. Il tipo 1 recidiva nel 20-50% dei pazienti con conseguente perdita funzionale del graft a 10 anni dal trapianto variabile tra il 10 e il 15%. I principali fattori di rischio di recidiva post-trapianto comprendono la presenza degli antigeni HLA-B8 e -DR3, l’utilizzazione di donatori viventi correlati geneticamente e la perdita funzionale di un precedente trapianto per recidiva. Il tipo 2 recidiva nell’80-100% dei casi ed è associata ad un rischio di perdita funzionale del graft del 15-30% nei pazienti dopo 5 anni. Pertanto, il ritrapianto di rene da donatore vivente in riceventi con MPGN è proponibile solo se il precedente organo trapiantato abbia mostrato una buona e prolungata funzione nel tempo.
  • Sindrome emolitico-uremica (SEU): circa il 5-10% dei casi di SEU non è sostenuta da infezioni e può manifestarsi in forma sporadica o familiare con frequente andamento recidivante.L’insorgenza di recidiva post-trapianto è generalmente precoce e tra i fattori di rischio sono da evidenziare: a) la rapida progressione della malattia originaria; b) il ridotto tempo intercorrente tra la remissione della malattia ed il trapianto; c) l’uso di inibitori della calcineurina nel post-trapianto; d) il trapianto da donatore consanguineo. In quest’ultimo caso, soprattutto nelle forme familiari, il trapianto di rene dovrebbe essere evitato fino al completamento dell’accertamento eziologico (includendo indagini molecolari dei regolatori del complemento) e, nel donatore, non venga esclusa la presenza di fattori predisponenti alla stessa malattia. Macroglobulinemia di Waldenstrom, mieloma, malattia da deposizione di catene leggere, glomerulonefrite fibrillare e amiloidosi: i pazienti con queste condizioni morbose devono essere giudicati non trapiantabili per gli alti rischi di recidiva con fallimento del trapianto e soprattutto per le severe complicanze settiche che possono manifestarsi dopo il trapianto.
  • Diabete: è ben noto che il trapianto renale, pur non migliorando le complicanze diabetiche sistemiche (retinopatia, neuropatia, microangiopatia), determina un significativo incremento dell’aspettativa di vita dei pazienti rispetto a coloro che continuano il trattamento dialitico cronico. Il processo valutativo pre-trapianto, sia esso di rene isolato che combinato rene-pancreas, deve essere preso in considerazione quando la clearance della creatinina raggiunga livelli inferiori a 20 mL/min. Diversi studi, eseguiti estrapolando i dati del registro Americano, suggeriscono che riceventi diabetici di trapianto da donatore vivente presentano un rischio di mortalità minore rispetto a quello da donatore cadavere e sovrapponibile a quello dei riceventi di un trapianto combinato rene-pancreas. Un ulteriore beneficio è riscontrabile nei diabetici che ricevono un trapianto renale da vivente pre-emptive.
  • Patologia cardiovascolare: è ormai chiaramente dimostrato l’impatto dei fattori di rischio cardiovascolare sulla sopravvivenza del paziente dopo il trapianto di rene, rendendo necessaria un’attenta valutazione pre-trapianto delle principali complicanze e patologie cardio-vascolari soprattutto se associate a comorbidità (elevata età, iperlipidemia e diabete). Le attuali Linee Guida Nazionali e Internazionali consigliano, in pazienti ad alto rischio (età ≥ 50 anni, diabete mellito, pregresse alterazioni elettrocardiografiche, aterosclerosi), un approfondimento diagnostico con test da stress cardiaco fisico (ECG da sforzo) o farmacologico (ECG o, meglio, scintigrafia cardiaca) e, se necessario, con coronarografia. Rimane, tuttavia, da chiarire il ruolo degli interventi di rivascolarizzazione ed il loro impatto nel prevenire nuovi eventi cardiologici e nella riduzione della mortalità post-trapianto.
  • Infezioni: le infezioni nel post-trapianto giocano un ruolo fondamentale e pertanto necessitano di particolare approfondimento nel periodo pre-trapianto. A tal proposito è opportuno individuare pregresse esposizioni ad agenti infettivi e tra queste in particolare, degne di attenzione per l’alto rischio di recidiva o associazione ad eventi neoplastici (malattia linfoproliferativa post-trapianto, PTLD), sono i virus quali il Citomegalovirus (CMV), l’Epstein Barr virus (EBV) e la Varicella-Zoster (VZV). Relativamente alle infezioni virali sostenute dai virus B e C dell’epatite ed alle epatopatie correlate, il principio generale, ormai condiviso, è che non precludano di per sé il giudizio clinico di trapiantabilità, anche se, in alcuni casi, si richiedono indagini specifiche, tra cui la biopsia epatica, per la valutazione dell'entità del danno. Un comportamento prudenziale suggerisce, nei pazienti con esteso danno parenchimale epatico, di evitare il trapianto da vivente o di affidarsi a programmi trapiantologici combinati da cadavere.
  • Patologia neoplastica: È da sottolineare che il rischio di recidiva è molto basso per i tumori cutanei non-melanoma, per i carcinomi in situ dell’utero o vescicali, mentre è significativamente più elevato per le neoplasie colon-rettali, mammarie e per il melanoma. Inoltre, una pregressa diagnosi di PTLD, non rappresenta una controindicazione ad un successivo trapianto. Comunque, sebbene i pazienti in dialisi abbiano un’incrementata incidenza di tumori, non è necessario che siano sottoposti a strategie di sorveglianza diverse da quelle raccomandate per la popolazione generale.9

Scelta del donatore

Accertamento della sicurezza: una delle principali premesse per il successo, anche a lungo termine, del trapianto è la verifica della sicurezza del donatore, derivante dall’assenza di gravi patologie trasmissibili con gli organi trapiantati. È necessario che venga effettuata un’attenta revisione della storia clinica e delle abitudini di vita, tesa ad escludere fattori di rischio per malattie infettive o neoplastiche. Il rischio di trasmissione di una patologia grave con il trapianto è oggi potenzialmente aumentato rispetto al passato, in relazione all’estensione dei limiti di età del donatore ed alla diffusione di alcuni agenti infettivi. Il Comitato di Esperti del Trapianto del Consiglio d’Europa ha recentemente messo a punto alcune linee-guida per la prevenzione della trasmissione di gravi patologie infettive o neoplastiche con il trapianto,10 mentre importanti raccomandazioni sono richiamate dalla Circolare Ministeriale 10/4/92 n. 17.

I potenziali donatori:

  • donatori a rischio standard;
  • donatori a rischio aumentato;
  • non donatori.

La possibilità di utilizzo di organi per trapianto deve essere accuratamente valutata, anche in relazione al rischio che il ricevente corre se non viene trapiantato. Gli organi dei donatori a rischio aumentato vanno proposti solo per trapianti salvavita, previa acquisizione del consenso informato del ricevente o dei suoi familiari. L’assegnazione degli organi è il punto cardine di connessione tra il donatore ed i pazienti in lista d’attesa.

I criteri ottimali di assegnazione degli organi dovrebbero garantire:

  • equità (deve essere assicurata ad ogni paziente in lista un’eguale possibilità di ricevere il trapianto);
  • appropriatezza (ogni paziente deve giovarsi di questa terapia nel momento in cui essa garantisce il massimo beneficio);
  • efficacia (deve essere fatto il miglior uso possibile, in termini di risultati dei trapianti, degli organi assegnati);
  • trasparenza (devono essere documentabili chiaramente e rintracciabili di tutte le fasi che conducono alla scelta del ricevente);
  • oggettività (i criteri utilizzati devono essere condivisi da tutti: medici, pazienti e società civile);
  • incentivazione del prelievo (i criteri utilizzati non devono penalizzare i centri che più procurano organi). Non va inoltre dimenticato che gli schemi di assegnazione non possono prescindere dalla realtà nella quale si opera, soprattutto in relazione ai criteri di accettazione dei donatori ed ai criteri di inserimento in lista dei pazienti.

I tipi di criteri di assegnazione sono:11

  • utilitaristico, secondo il quale la distribuzione degli organi dovrebbe tener conto dell’utilità sociale della persona e delle sue responsabilità sociali;
  • egualitaristico, secondo il quale, per evitare possibili ingiustizie, si procede a caso nella scelta dei candidati;c) il criterio terapeutico, che prevede l’individuazione delle priorità sulla base di indici medici e clinici (urgenza, possibilità di riuscita, chance di sopravvivenza, ecc.);
  • il criterio dell’età, basato sull’aspettativa di vita del paziente.

La mancanza di protocolli nazionali per il trapianto in elezione dell’adulto rende, di fatto, non uniforme l’assegnazione degli organi sul territorio nazionale e limita, quindi, lo scambio di organi tra le organizzazioni, alle eccedenze, cioè agli organi per i quali non si individuano riceventi idonei all’interno dell’organizzazione che lo ha procurato. La razionalizzazione delle scelte relative all’assegnazione degli organi deve essere basata sull’evidenza dei dati; descriviamo allora i criteri che conosciamo meglio, cioè quelli adottati nel NITp: nel 1997 il gruppo di lavoro NITp per il trapianto di rene ha messo a punto un algoritmo per l’assegnazione dei reni al paziente adulto (NITK3), basato sui dati generati all’interno di questo programma di trapianto e su quelli dei principali registri internazionali. In questo algoritmo, le variabili biologiche ed etiche che determinano la selezione dei riceventi sono state ordinate in modo sequenziale e tutta la procedura è stata informatizzata, in modo da garantire la massima trasparenza. I risultati a 2 anni dall’applicazione dell’algoritmo NITK3 dimostrano che sono stati trapiantati in misura maggiore i pazienti “difficili”, cioè quelli in attesa da più di 3 anni e quelli immunizzati, i pazienti con buona compatibilità HLA, che è aumentato l’uso locale degli organi, un incentivo al reperimento.

Questi risultati sono stati raggiunti senza penalizzare la qualità dei trapianti effettuati. Le ragioni addotte per una esclusione (o almeno una rigida limitazione a casi eccezionali) del trapianto da viventi (fatta eccezione per il trapianto da fratelli HLA identici) sono:

  • rischio di danno, fisico o psicologico, per il donatore, contro un non documentato miglior beneficio del trapianto da viventi, geneticamente non identici, rispetto ai trapianti da cadavere;
  • rischio di pressioni psicologiche o di turbe psichiche nel donatore;
  • rischio di deresponsabilizzare i curanti nel reperimento di organi da cadavere;
  • rischio di pratiche di commercializzazione e di ricaduta negativa sull’opinione pubblica.
  • Dall’altra parte, poiché la possibilità di ricevere un rene da cadavere è bassa (in Italia i pazienti attendono mediamente quattro anni per un trapianto di rene) si contrappongono le seguenti considerazioni:

  • l’usura biologica derivante dal prolungato trattamento dialitico;
  • il peso e l’usura psichica della permanenza in dialisi;
  • il peso economico-sociale del trattamento dialitico rispetto al trapianto.