I trigger points
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I trigger points

La percezione di dolore con ipertono ed eccessiva tensione dei tessuti miofasciali evidenzia la presenza dei trigger point, noduli palpabili e ipersensibili localizzati nel tessuto muscolare.

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I trigger points

I Trigger Points miofasciali

Una possibile conseguenza dell'ipertono e dell'eccesso di tensione all'interno dei tessuti miofasciali, è lo sviluppo dei cosiddetti trigger point (TrP), considerati una delle più diffuse cause di dolore muscolo-scheletrico.1

Un punto trigger, è una zona di iperalgesia e iper-irritabilità che si presenta sotto forma di un nodulo palpabile e ipersensibile, localizzato nel tessuto muscolare o nella rispettiva fascia all'interno di una bandelletta contratta (Figura 1a).

La zona direttamente interessata da un trigger point è sempre dolorosa alla compressione (dolore localizzato), ma i sintomi di dolorabilità possono essere percepiti in modo riferito anche in un sito lontano dal TrP, secondo una precisa distribuzione topografica.

Si preferisce non tradurre la dizione originale "trigger" poiché nonostante il termine si possa tradurre in italiano con il vocabolo "grilletto", esso presenta un significato più completo, indicando un fenomeno che attiva o innesca una risposta automatica spesso di proporzioni molto maggiori rispetto alla forza che l'ha innescata.

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Figura 1a e Figura 1b

Lo stress fisico e psicologico della vita di tutti i giorni, può portare quasi senza rendersene conto a mantenere per periodi prolungati un certo atteggiamento posturale che comporta l'accorciamento e la retrazione di alcuni muscoli e del tessuto fasciale di cui sono parte. Questo fenomeno può essere causato da molteplici fattori come appunto una postura scorretta, un'alimentazione squilibrata e la mancanza di dovuto riposo. Anche il sovra allenamento e il susseguirsi di eventi micro traumatici e gesti ripetitivi, possono contribuire ad aumentare i livelli di tensione del sistema miofasciale.
Lo stato di accorciamento cronico e involontario indebolisce il muscolo, rendendolo meno funzionale ed elastico.

È proprio in queste aree di tessuto muscolare e della miofascia, caratterizzate dalla presenza di ipertonicità e un livello di tensione medio-alto, che possono formarsi i trigger points miofasciali.

Classificazione e peculiarità dei Trigger Points

In altri termini, un trigger point si può definire come un punto particolarmente dolente, localmente o in modo riferito, in una bandelletta muscolare tesa.

Se ne riconoscono circa 400 in tutto il corpo e si distribuiscono secondo una mappatura ben precisa.

Inoltre, il dolore evocato da un trigger point, a riposo e/o durante il movimento, non segue nessuna mappa metamerica, ma è specifico per quel punto trigger.

I punti trigger si classificano in attivi o latenti:
un TrP è attivo quando sia in condizioni di riposo che durante il movimento, evoca un dolore spontaneo localizzato o irradiato in un punto lontano;
si definisce latente o inattivo, quando è clinicamente silente dal punto di vista del dolore, ma è dolorabile alla palpazione e può causare limitazione del movimento e debolezza del muscolo colpito.

Si crede che i TrPs latenti coincidano con lo stato "inattivo" dei trigger points attivi.
In base alla regione in cui si sviluppano, è possibile distinguere TrPs centrali e TrPs inserzionali:

  • I primi (TrPc) si formano solitamente al centro del ventre o delle fibre muscolari e sono associati a una disfunzione delle placche motrici terminali
  • I trigger points inserzionali (TrPi) invece si formano nelle zone in cui le fibre muscolari si fondono a formare i tendini e nelle inserzioni periostali

Un'altra distinzione è quella tra un trigger point primario e un trigger point satellite:
si definisce TrP primario nel caso in cui la sua presenza non dipende dall'attività di altri trigger points;
un TrP è definito satellite o "figlio" quando si forma all'interno della zona di pertinenza di TrPs attivi o "padri".

Caratteristiche cliniche dei TrPs

Ogni punto trigger è caratterizzato da tre aspetti, uno motorio, uno sensoriale e uno autonomico
La componente motoria o fisica comprende:

  • Bandelletta muscolare tesa all'interno del muscolo
  • Disfunzione motoria
  • Debolezza muscolare
  • Rigidità muscolare
  • Riduzione del ROM articolare fisiologico

Un muscolo con un TrP non lavora in modo efficace poiché la bandelletta tesa né limita l'estensibilità e riduce di conseguenza il range of movement dell'articolazione. La bandelletta tesa è costituita da un gruppo di fibre muscolari contratte che decorre dall'origine all'inserzione del muscolo. Rappresenta l'elemento fondamentale per identificare un trigger point poiché è facilmente individuabile mediante la palpazione, che deve essere eseguita correndo in direzione perpendicolare rispetto all'orientamento delle fibre (Figura 10b). In altre parole, la bandelletta palpabile è percepita come un cordone contratto di fibre muscolari tese, tra le fibre normalmente rilassate.

La banda muscolare tesa, che comprende soltanto alcune fibre muscolari in una porzione longitudinalmente limitata del muscolo, è caratterizzata dall'assenza di attività elettromiografica dei motoneuroni α. Questa condizione di silenzio elettrico può essere definita come contrattura.

Tuttavia, grazie all'elettromiografia (EMG), il Dott. Vladmir Janda ha dimostrato la presenza di un'attività elettromiografica "anomala" all'interno della bandelletta tesa.

Si è scoperto come in prossimità di un TrP siano generati in modo involontario potenziali d'azione somiglianti a quelli prodotti da una placca motrice normalmente funzionante, ma con una frequenza di scarica circa 1000 volte superiore.

Questo fenomeno unicamente associato alla zona dolente in prossimità di un trigger point, è stato denominato spontaneous electrical activity (SEA), letteralmente "attività elettrica spontanea".

La natura esatta della SEA non è ben definita e a oggi l'ipotesi più accreditata è quella di attribuire l'attività elettrica spontanea a una disfunzione della placca motrice delle unità motorie coinvolte.
Un secondo fenomeno elettrico "anomalo" associato unicamente ai TrPs attivi e latenti è la local twitch response (LTR) traducibile letteralmente come "reazione in contrazione locale".

La LTR consiste in una contrazione acuta e immediata della banda tesa, che si manifesta mediante un riflesso spinale, nel momento in cui la banda tesa e il trigger point sono pizzicati, compressi o stimolati. La contrazione improvvisa può essere osservata sia visivamente sia registrata clinicamente dall'elettromiografia o gli ultrasuoni.

Tra le più frequenti manifestazioni sensoriali che accompagnano i punti trigger vi sono:

  • Indolenzimento locale
  • Dolore riferito a un sito lontano
  • Sensibilizzazione centrale e periferica

La sensibilizzazione periferica si può definire come la riduzione della soglia di responsività delle terminazioni periferiche dei nocicettori, che significa percepire dolore immediato a uno stimolo che normalmente non provoca dolore. Il termine tecnico per definire questa condizione è allodinia.

Per sensibilizzazione centrale si intende invece l'aumento della eccitabilità dei neuroni appartenenti al sistema nervoso centrale, a cui corrisponde una risposta più accentuata ed evidente ad uno stimolo normalmente poco doloroso. In pratica tutti i neuroni che si trovano all'interno della zona di proiezione del dolore agiscono come se la loro soglia di stimolazione fosse ridotta. Questo fenomeno che porta il soggetto ad avere una più marcata sensibilità al dolore prende il nome di iperalgesia.

Tra gli aspetti autonomici che accompagnano lo sviluppo dei TrPs si distinguono:

  • Vasocostrizione – vasodilatazione locale
  • Formicolio
  • Bruciore locale
  • Attività pilomotoria (erezione del pelo)
  • Lacrimazione
  • Salivazione

Altri aspetti fisiologici e biochimici tipici di un punto trigger possono essere:

  • Aumento di temperatura dell'area del TrP
  • Presenza di agenti infiammatori
  • Riduzione del Ph ematico

Eziopatogenesi dei trigger points miofasciali

Numerosi studi sperimentali eseguiti in vivo e/o in vitro hanno consentito di formulare diverse ipotesi riguardo lo sviluppo dei trigger points miofasciali, che sono poi state inserite in una teoria più amplia e completa, definita ipotesi integrata.2

Tutte le ipotesi formulate per spiegare l'eziologia dei TrPs si fondano su di una premessa comune che prevede che ogni attività che porta al sovraccarico del muscolo (ipertono e eccessiva tensione nervosa e muscolare) o a una sua lesione diretta predisponga allo sviluppo di TrPs.

Secondo l'ipotesi integrata, formulata da D. Simons nel 1999, lo sviluppo di un trigger point è da attribuirsi a una disfunzione delle placche motrici (fenomeno confermato dalla presenza di attività elettrica spontanea SEA) conseguente a un trauma. Inoltre, questa disfunzione è in grado di scatenare una crisi energetica all'interno dell'area coinvolta (Figura 2)

In seguito alla disfunzione dell'attività delle placche motrici terminali, derivante da uno sforzo eccessivo (sovraccarico acuto o cronico) o da altri traumi dei tessuti molli, a livello sinaptico avviene un continuo rilascio di acetilcolina (ACh) .

La presenza e l'accumulo di questa sostanza provocano la depolarizzazione della membrana postsinaptica e il conseguente rilascio di ioni calcio da parte del reticolo sarcoplasmatico. Questo meccanismo permette ai mio-filamenti di scorrere gli uni sugli altri e il continuo rilascio di ACh fa sì che la contrazione muscolare sia protratta nel tempo.

La continua domanda di ATP necessaria per il mantenimento della contrazione muscolare, aumenta la richiesta metabolica interna, ma a sua volta la contrazione prolungata del fascio di fibre induce una vasocostrizione capillare riducendo la perfusione dei tessuti coinvolti. Questo fenomeno porta il muscolo in condizioni di ischemia, riducendo l'apporto di ossigeno e nutrienti al suo interno.Per rimuovere il calcio in eccesso e permettere la decontrazione delle fibre muscolari è necessaria ulteriore energia (ATP), ma la sua disponibilità è ridotta proprio a causa della circolazione compromessa e dell'irrigidimento dei tessuti.

I livelli di calcio persistentemente alti, mantengono a loro volta il rilascio di ACh, alimentando il circolo vizioso.

Il continuo rilascio di ACh causa l'accorciamento dei sarcomeri dando origine a un nodulo da contrattura, che costituisce la caratteristica palpabile dei TrPs. Ai due lati del nodulo, i sarcomeri adiacenti si allungano, creando una banda rigida palpabile che rappresenta un'altra delle caratteristiche più comuni dei TrPs. Il ritorno del calcio nel reticolo sarcoplasmatico richiede più energia (trasporto attivo) rispetto al mantenimento di uno stato di accorciamento, pertanto quest'ultimo permane.

Se questa condizione permane nel tempo, provoca un danneggiamento delle fibre muscolari che a sua volta causa il rilascio locale di sostanze algogene (bradichinine, citochine, serotonina, istamina, potassio, prostaglandine, somatostatina e sostanza P) che sensibilizzano le terminazioni nervose dei nocicettori e inducono la comparsa del dolore.

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Figura 2: La teoria dell'ipotesi integrata

I fattori che possono causare una disfunzione delle placche motrici portando all'attivazione di un trigger point, possono essere diretti o indiretti (Figura 3).

I punti trigger possono essere attivati direttamente da: sovraccarico muscolare acuto (micro-traumi indotti dall'esercizio), affaticamento (DOMS), lavoro eccessivo, da un trauma diretto o dal raffreddamento. In particolar modo, la contrazione muscolare prolungata di intensità sub-massimale, la distribuzione non uniforme della pressione intra muscolare e la contrazione eccentrica massimale e sub-massimale in muscolo decondizionato, sono considerati i principali fattori responsabili dell'attivazione di trigger points.

I punti trigger possono essere attivati indirettamente da altri trigger points (primari o "padri"), da malattie viscerali, articolazioni artrosiche e da alterazioni emotive.

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Figura 3: Schematizzazione delle cause che possono portare allo sviluppo di un trigger point

Fattori perpetuanti lo sviluppo dei Trigger Points

Sono stati individuati diversi fattori che concorrono all'insorgenza o alla perpetuazione dei TrPs. Tra i fattori perpetuanti Travell e Simons identificarono quattro diverse categorie di fattori: nutrizionali, metabolici, psicologici e meccanici.

Tra i più rilevanti vi sono i fattori meccanici, che riguardano cattiva ergonomia e asimmetrie strutturali come ad esempio scoliosi, iper-mobilità articolare, lunghezza diversa degli arti inferiori, torsione del bacino etc.

Tra i fattori perpetuanti non-strutturali vi sono insufficienze nutrizionali come la carenza di vitamina B1-B6-B12, acido folico e vitamina C. Al contrario, minerali come il calcio, il magnesio, il ferro e il potassio possono essere molto efficaci per alleviare il dolore miofasciale o muscolare.

Inoltre è opportuno non sottovalutare insufficienze metaboliche ed endocrine come l'ipotiroidismo (deficit della produzione di ormoni tiroidei), l'iperuricemia (elevata concentrazione plasmatica di acido urico), l'ipoglicemia (ridotto livello di zuccheri nel sangue) e l'anemia (riduzione della concentrazione di emoglobina nel sangue).

Oltre a questi anche i fattori psicologici come ansia e depressione possono svolgere un ruolo importante nella perpetuazione dei TrPs; ad esempio, lo studio di Lewis et al (1994) ha dimostrato come l'attività elettromiografica spontanea (SEA) in corrispondenza di un TrP aumenti drammaticamente in risposta a stress emotivi e/o mentali.

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